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以案释法:某医疗机构未按规定书写病历案

2026-1-31 8:06:44 来源:无线睢宁 评论:0

睢宁一医疗机构

因存在未按规定书写病历

未按规定制定和实施

医疗质量安全管理制度的违法事实

被处罚


案情简介及处理情况

2025年7月,县疾控中心(卫生监督所)在对我县某医疗美容诊所监督检查时发现,该诊所未能提供患者的病历资料。经调查核实,该诊所存在未按规定书写病历、未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度的违法事实。该行为违反了《病历书写基本规范》第三条、第八条、第十条及《医疗纠纷预防和处理条例》第十条、第十五条第一款等规定,依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第(一)(四)项规定予以处罚,给予该诊所警告,并处罚款叁万元,同时责令其立即改正违法行为。


法条适用

《病历书写基本规范》

第三条:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第八条:病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

第十四条:门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。


《医疗纠纷预防和处理条例》

第十五条第一款:医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。

第四十七条:医疗机构及其医务人员有下列情形之一的,由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予警告,并处1万元以上5万元以下罚款;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分,对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度;

(四)未按规定填写、保管病历资料,或者未按规定补记抢救病历;

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卫监提示

病历资料不仅是精准记录患者诊疗全流程的核心医疗文书,更是界定医患权利义务、处理医疗纠纷、开展医疗质量管控的重要法律依据与关键载体。无论是传统纸质病历,还是信息化时代的电子病历,规范化书写、精细化管理都是守住医疗质量底线、保障医患双方合法权益的重中之重,容不得半点疏漏。

医疗机构要高度重视病历规范化管理工作,应加强对医务人员的培训,确保其熟练掌握病历书写规范,并建立有效的内部监督机制,将其纳入医疗质量管理工作制度中,定期检查病历书写情况,及时纠正不规范行为,加大考核惩处力度,让病历不规范的情况“无处遁形”。

医务人员要认识到病历书写工作是临床实践中不可或缺的一部分。不管是门诊病人,还是住院病人,不管是诊所、门诊部、卫生室,还是医院,书写病历是基本功,同时病历资料也是患者维权的重要材料。因此,医师接诊病人的同时,应认真及时完成病历资料的书写,确保病历资料的客观、真实、准确、及时、完整、规范。



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